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近日國家醫(yī)保局印發(fā)了《醫(yī)療保障按病種付費管理暫行辦法》，對按病種付費有關(guān)政策、關(guān)鍵技術(shù)、核心要素、配套措施等進行了明確。

《辦法》突出了三個方面的規(guī)范：

規(guī)范總額預(yù)算管理，要求合理編制支出預(yù)算，在此基礎(chǔ)上確定按病種付費總額，強調(diào)總額預(yù)算的剛性。

規(guī)范分組方案制定和調(diào)整。明確分組方案的制定主體、分組框架、數(shù)據(jù)和意見支撐、調(diào)整內(nèi)容等，原則上要求分組方案兩年調(diào)整一次。

規(guī)范核心要素和配套措施。厘清了權(quán)重、費率、支付標準等內(nèi)涵，要求核心要素確定中醫(yī)保部門要與醫(yī)療機構(gòu)充分協(xié)商，達成一致。規(guī)范醫(yī)保支付相關(guān)的配套措施，包括特例單議、預(yù)付金、意見收集、談判協(xié)商和醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布等，提高醫(yī)保支付的科學(xué)水平。

《辦法》還明確將按病種付費相關(guān)要求納入?yún)f(xié)議管理，加強改革成效監(jiān)測評估，強化基金監(jiān)管，完善醫(yī)保信息平臺建設(shè)等，提升按病種付費的標準化水平。

推進以按病種付費為主的支付方式改革對于促進醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范行為、主動控制成本，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)保基金使用效能，維護參保人健康權(quán)益具有重要意義。

近年來，國家醫(yī)保局著力推進住院服務(wù)按病種付費，開展了按病組(DRG)和按病種分值(DIP)付費兩項試點，經(jīng)過六年時間，病種付費實現(xiàn)了從試點到擴面，從地方探索到國家統(tǒng)一，目前基本實現(xiàn)病種付費覆蓋全部統(tǒng)籌地區(qū)，付費管理機制不斷完善，在提升醫(yī)?；鹗褂眯?，促進醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范，減輕群眾就醫(yī)負擔等方面發(fā)揮了積極作用。但改革過程中，地方醫(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)也反映了一些問題，如病種分組動態(tài)調(diào)整預(yù)期不足，各地配套措施建設(shè)不平衡，地區(qū)間精細化管理的能力和水平差別較大等。面對新形勢新要求，國家醫(yī)保局堅持問題導(dǎo)向，進一步完善按病種付費政策設(shè)計，提升醫(yī)保支付規(guī)范化水平，促進改革從擴面向提質(zhì)增效轉(zhuǎn)變，充分釋放醫(yī)保支付的引導(dǎo)性作用。

關(guān)鍵詞： 病種 醫(yī)保 分組 支付