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近日國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)了《醫(yī)療保障按病種付費(fèi)管理暫行辦法》，對(duì)按病種付費(fèi)有關(guān)政策、關(guān)鍵技術(shù)、核心要素、配套措施等進(jìn)行了明確。

《辦法》突出了三個(gè)方面的規(guī)范：

規(guī)范總額預(yù)算管理，要求合理編制支出預(yù)算，在此基礎(chǔ)上確定按病種付費(fèi)總額，強(qiáng)調(diào)總額預(yù)算的剛性。

規(guī)范分組方案制定和調(diào)整。明確分組方案的制定主體、分組框架、數(shù)據(jù)和意見支撐、調(diào)整內(nèi)容等，原則上要求分組方案兩年調(diào)整一次。

規(guī)范核心要素和配套措施。厘清了權(quán)重、費(fèi)率、支付標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)涵，要求核心要素確定中醫(yī)保部門要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分協(xié)商，達(dá)成一致。規(guī)范醫(yī)保支付相關(guān)的配套措施，包括特例單議、預(yù)付金、意見收集、談判協(xié)商和醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布等，提高醫(yī)保支付的科學(xué)水平。

《辦法》還明確將按病種付費(fèi)相關(guān)要求納入?yún)f(xié)議管理，加強(qiáng)改革成效監(jiān)測(cè)評(píng)估，強(qiáng)化基金監(jiān)管，完善醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)等，提升按病種付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)化水平。

推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的支付方式改革對(duì)于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、主動(dòng)控制成本，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)保基金使用效能，維護(hù)參保人健康權(quán)益具有重要意義。

近年來，國(guó)家醫(yī)保局著力推進(jìn)住院服務(wù)按病種付費(fèi)，開展了按病組(DRG)和按病種分值(DIP)付費(fèi)兩項(xiàng)試點(diǎn)，經(jīng)過六年時(shí)間，病種付費(fèi)實(shí)現(xiàn)了從試點(diǎn)到擴(kuò)面，從地方探索到國(guó)家統(tǒng)一，目前基本實(shí)現(xiàn)病種付費(fèi)覆蓋全部統(tǒng)籌地區(qū)，付費(fèi)管理機(jī)制不斷完善，在提升醫(yī)保基金使用效率，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)等方面發(fā)揮了積極作用。但改革過程中，地方醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)也反映了一些問題，如病種分組動(dòng)態(tài)調(diào)整預(yù)期不足，各地配套措施建設(shè)不平衡，地區(qū)間精細(xì)化管理的能力和水平差別較大等。面對(duì)新形勢(shì)新要求，國(guó)家醫(yī)保局堅(jiān)持問題導(dǎo)向，進(jìn)一步完善按病種付費(fèi)政策設(shè)計(jì)，提升醫(yī)保支付規(guī)范化水平，促進(jìn)改革從擴(kuò)面向提質(zhì)增效轉(zhuǎn)變，充分釋放醫(yī)保支付的引導(dǎo)性作用。

關(guān)鍵詞： 病種 醫(yī)保 分組 支付