醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其使用安全涉及廣大群眾的切身利益。但長期以來，由于使用主體多、鏈條長、風險點多，導致監(jiān)管難度較大，各種欺詐騙保行為時有發(fā)生，社會影響惡劣。因此，有關部門多次出臺相關政策保證醫(yī)保基金良好運營。其中，就包括積極引入第三方監(jiān)管力量，而商業(yè)保險無疑是重要組成部分。

醫(yī)保基金監(jiān)管受關注

醫(yī)療保障體系建設是減輕群眾就醫(yī)負擔、彰顯民生福祉、維護社會穩(wěn)定的重大制度安排。全國政協(xié)委員、中國醫(yī)院協(xié)會副會長方來英認為，醫(yī)保政策是最重要的公共衛(wèi)生條件。黨的十八大以來，全民醫(yī)療保障制度改革持續(xù)推進，在看病難、看病貴的問題上取得了突破性的進展，特別是“十三五”時期，我國醫(yī)保改革力度進一步加大，體制機制更加健全，全民醫(yī)療保障邁上了新臺階。

為確保醫(yī)保基金運行安全，造福民生，今年2月，國務院發(fā)布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，對基本醫(yī)療保險(含生育保險)基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金使用及其監(jiān)督管理進行了詳細規(guī)定，并將于5月1日起正式施行，為醫(yī)保基金的監(jiān)管奠定了有力的法律基礎。

方來英表示，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥是經濟社會的重要組成部分。協(xié)同推進醫(yī)藥服務供給側改革，推動醫(yī)療、醫(yī)院、醫(yī)保聯(lián)動改革的系統(tǒng)集成，是保障群眾獲得優(yōu)質實惠醫(yī)療衛(wèi)生服務的重要基礎。

市場亂象如何解決

眾所周知，醫(yī)保基金在發(fā)展中存在不少問題，特別是欺詐騙保問題嚴重。有數(shù)據(jù)顯示，2020年國家醫(yī)保局在對62萬家醫(yī)保機構檢查的過程中，有40.07萬家機構被查出有經營等問題并對其施以懲罰，違法違規(guī)比例如此之高，原因何在?

中國政法大學法與經濟學研究院教授張卿分析認為，一方面，過去法律不完善，大家都是按照慣例進行管理，法律規(guī)定的操作性有待提高;另一方面，道德約束機制在醫(yī)保基金使用方面沒有得到良好發(fā)揮。

比如《中華人民共和國社會保險法》曾規(guī)定，社會保險經辦機構以及醫(yī)療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;屬于社會保險服務機構的，解除服務協(xié)議。

但張卿認為，規(guī)定只要是欺詐騙保就解除協(xié)議，在現(xiàn)實中很難做到。除了對違規(guī)行為進行處罰，還要考慮到其他的參保人需要定點醫(yī)療機構提供相關醫(yī)療服務。如果完全解除醫(yī)藥服務協(xié)議，可能會給參保人帶來很多的麻煩。這個法條在執(zhí)行過程中有很多困難。

中國人民大學勞動人事學院教授仇雨臨表示，通過法律保障、制度規(guī)范、大數(shù)據(jù)等技術支撐、多主體參與、信用體系建設等方式，各司其職，對參保人、醫(yī)療機構等進行法律約束，使他們不敢騙、不能騙和不想騙，最終實現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管的持久性、有效性、安全性，真正守住人民群眾的“保命錢”。此外，他還表示，監(jiān)管不是唯一目的，更值得關注的是醫(yī)保基金高效使用、維護參保人權益以及整個醫(yī)療衛(wèi)生體系的健康發(fā)展。

商保將發(fā)揮重要力量

對于助力加強醫(yī)保基金監(jiān)管，有業(yè)內專家表示，除了通過法律手段外，在實際操作中還可以通過借助保險公司的力量。2020年7月國家醫(yī)保局發(fā)布的報告顯示，在20余個國家信用體系試點城市中，80%引入了商業(yè)保險公司參與基金監(jiān)管，并依托優(yōu)質的服務和強大的科技能力，取得了較有成效的結果。

如淮北市醫(yī)保部門通過政府招標，委托商業(yè)保險機構專業(yè)運作職工大額救助醫(yī)療保險再保險、居民大病醫(yī)療保險再保險和無第三方意外傷害保險再保險三項，通過淮北市醫(yī)保中心和保險公司聯(lián)合成立意外傷害調查辦公室，在參保患者出院前，保險公司調查工作人員提前介入，調查患者受傷原因符合規(guī)定的給予及時賠付意外傷害基金，在保障醫(yī)保基金安全的同時提高了工作效率。

有業(yè)內人士告訴記者，商業(yè)保險公司之所以能全面參與，主要還是近年來大家普遍注重底層技術的研發(fā)和投入，同時吸引了一批醫(yī)學、信息技術人才，實現(xiàn)了保險+科技+服務的基本布局。

泰康養(yǎng)老副總裁劉洪波表示，商業(yè)保險機構在參與醫(yī)療保障體系建設中將發(fā)揮重要作用。一是近年來我國商業(yè)健康保險發(fā)展迅猛，已經成為多層次保障體系的重要組成部分，在解決個性化、多樣化的健康保障需求方面發(fā)揮了越來越重要的作用。2020年商業(yè)健康險保費收入已經超過8000億元，預計到2025年將達到2萬億元，為商業(yè)保險和整個醫(yī)療服務行業(yè)奠定重要的基礎。尤其是商業(yè)保險的創(chuàng)新已經從關注保費收入發(fā)展到涵蓋健康管理、健康服務等全產業(yè)鏈的服務保障。隨著大數(shù)據(jù)和科技的引入，商業(yè)保險公司已經開始探索把商業(yè)保險和醫(yī)院打通，構成生態(tài)閉環(huán)。

二是商業(yè)保險公司具有在專業(yè)人才、信息技術、大數(shù)據(jù)和醫(yī)學等方面的優(yōu)勢，設計出保險科技一體化的解決方案，深度參與醫(yī)保的支付改革。例如，武漢、青島和哈爾濱的DRG(疾病診斷相關分組)都有保險公司的身影，特別是在基金監(jiān)管方面，不管是多種形式的檢查，還是全流程的管理，包括未來可能出現(xiàn)的醫(yī)保基金信用管理體系，商業(yè)保險公司都為醫(yī)保基金體系高質量發(fā)展貢獻了重要力量。

關鍵詞： 醫(yī)保基金監(jiān)管 商保