近日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，啟動(dòng)實(shí)施職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革。此次改革的核心內(nèi)容可以概括為“一二三三”，即調(diào)整一個(gè)結(jié)構(gòu)、增強(qiáng)兩種共濟(jì)、實(shí)現(xiàn)三項(xiàng)“納入”、擴(kuò)展三類“支付”。

第一，調(diào)整一個(gè)結(jié)構(gòu)，即調(diào)整統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶的計(jì)費(fèi)結(jié)構(gòu)。原計(jì)費(fèi)結(jié)構(gòu)依據(jù)1998年《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，在單位和職工個(gè)人合計(jì)8%的繳費(fèi)情形中，計(jì)入統(tǒng)籌基金的部分是4.2%，占比52.5%;計(jì)入個(gè)人賬戶的部分是3.8%，占比47.5%。此次改革提出了新的計(jì)費(fèi)結(jié)構(gòu)，經(jīng)初步估算，在單位和職工個(gè)人合計(jì)8%的繳費(fèi)情形中，計(jì)入統(tǒng)籌基金的部分約5.65%，占比70.6%;計(jì)入個(gè)人賬戶的部分約2.35%，占比29.4%。改革調(diào)整之后，統(tǒng)籌基金占比約擴(kuò)大18.1個(gè)百分點(diǎn)，個(gè)人賬戶占比相應(yīng)縮小。

第二，增強(qiáng)兩種共濟(jì)，即增強(qiáng)“大共濟(jì)”和“小共濟(jì)”。“大共濟(jì)”是指統(tǒng)籌基金的社會(huì)共濟(jì)，“小共濟(jì)”是指?jìng)€(gè)人賬戶的家庭共濟(jì)。從“大共濟(jì)”看，調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶的計(jì)費(fèi)結(jié)構(gòu)之后，統(tǒng)籌基金力量得以增強(qiáng)，統(tǒng)籌基金共濟(jì)范圍得以擴(kuò)大，可以提高職工醫(yī)保的社會(huì)共濟(jì)保障水平。從“小共濟(jì)”看，個(gè)人賬戶的使用范圍擴(kuò)展至家庭成員，可以提高職工醫(yī)保的家庭共濟(jì)保障水平。

第三，實(shí)現(xiàn)三項(xiàng)“納入”，即將三項(xiàng)費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金共濟(jì)保障范圍。一是門診費(fèi)用，在做好門診慢特病醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。二是定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)藥費(fèi)用，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥。三是“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。

第四，擴(kuò)展三類“支付”，即允許將個(gè)人賬戶使用范圍擴(kuò)展至家庭成員(配偶、父母、子女)的三類費(fèi)用，實(shí)行家庭共濟(jì)。一是家庭成員的就醫(yī)費(fèi)用，個(gè)人賬戶可以用于支付家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。二是家庭成員的醫(yī)藥費(fèi)用，個(gè)人賬戶可以用于支付家庭成員在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。三是家庭成員的參保費(fèi)用，探索個(gè)人賬戶用于家庭成員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。

在深化醫(yī)療保障制度改革的大背景下，此次職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革具有三個(gè)方面的重要意義。

首先，有利于回歸本源，互助共濟(jì)。此次改革調(diào)整統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶的結(jié)構(gòu)，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，較好解決醫(yī)保基金因個(gè)人賬戶占比過高導(dǎo)致的碎片割裂問題，有利于增強(qiáng)醫(yī)保基金的風(fēng)險(xiǎn)保障功能，回歸社會(huì)保險(xiǎn)互助共濟(jì)的本源。

其次，有利于大小互補(bǔ)，家社協(xié)同。此次改革不僅增強(qiáng)了統(tǒng)籌基金“大共濟(jì)”的保障力度，而且創(chuàng)新實(shí)施了個(gè)人賬戶“小共濟(jì)”的保障機(jī)制，有利于大小共濟(jì)相互補(bǔ)充，促進(jìn)家庭與社會(huì)的協(xié)同保障。

再次，有利于戰(zhàn)略購買，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)。此次改革通過做大統(tǒng)籌基金并把門診納入共濟(jì)保障，有利于更好發(fā)揮醫(yī)保基金的戰(zhàn)略購買作用，優(yōu)化基層醫(yī)療資源配置，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，便利群眾基層就醫(yī)，推進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)。

關(guān)鍵詞： 醫(yī)保基金 風(fēng)險(xiǎn)保障 互助共濟(jì)